Solicitar servicios

Por la presente autorizo ​​a Harbor Regional Center a realizar evaluaciones médicas, psicológicas, de desarrollo y de otro tipo que sean necesarias para determinar si la persona nombrada en esta solicitud es elegible para recibir servicios como cliente de Harbor Regional Center. Entiendo que dichas evaluaciones diagnósticas pueden ser realizadas por el personal de Regional Center o por especialistas de la comunidad pagados por seguros privados o fondos públicos que no sean los de Regional Center o por médicos aprobados por el estado a quienes Harbor Regional Center puede comprar servicios.

Entiendo que, como parte de la evaluación para establecer la elegibilidad para los servicios, un miembro del personal de Harbor Regional Center y/o un médico clínico elegido por Harbor Regional Center puede realizar observaciones de la persona en el hogar y en la comunidad. Además, se me informará de la fecha y la hora de dichas observaciones, en caso de que sean necesarias. Doy mi consentimiento para que se realicen observaciones de la persona en el hogar y en la comunidad. Además, se me informará de la fecha y la hora de dichas observaciones, en caso de que sean necesarias. Doy mi consentimiento para que el personal de Harbor Regional Center realice observaciones de un médico clínico designado por Harbor Regional Center.

He leído y comprendido las declaraciones anteriores y acepto cada punto. Entiendo que al ingresar mi nombre a continuación, considero que esta es mi firma electrónica para esta autorización y envío.