서비스 신청

본인은 Harbor Regional Center가 이 신청서에 명시된 사람이 Harbor Regional Center의 고객으로서 서비스를 받을 자격이 있는지 확인하기 위해 필요한 의학적, 심리적, 발달적 및 기타 진단적 평가/평가를 수행하도록 허가합니다. 이러한 진단적 평가/평가는 Regional Center 직원 또는 Regional Center가 아닌 민간 보험 또는 공적 자금으로 지불하는 커뮤니티의 전문가 또는 Harbor Regional Center가 서비스를 구매할 수 있는 주 승인 임상의가 수행할 수 있음을 이해합니다.

저는 서비스 자격을 확립하기 위한 평가의 일환으로 Harbor Regional Center의 직원 및/또는 Harbor Regional Center에서 선택한 임상의가 가정 및 지역 사회 환경에서 개인을 관찰할 수 있음을 이해합니다. 또한 필요한 경우 해당 관찰의 날짜와 시간을 알려드립니다. 저는 가정 및 지역 사회 환경에서 개인을 관찰하는 데 동의합니다. 또한 필요한 경우 해당 관찰의 날짜와 시간을 알려드립니다. 저는 Harbor Regional Center에서 지정한 임상의를 Harbor Regional Center 직원이 관찰하는 데 동의합니다.

저는 위의 진술을 읽고 이해했으며 각 항목에 동의합니다. 아래에 제 이름을 입력함으로써 이 허가 및 제출에 대한 전자 서명으로 간주한다는 것을 이해합니다.