申請服務

我特此授權港口區域中心進行醫學、心理、發展和任何其他所需的診斷評估/評估，以確定本申請中指定的人員是否有資格作為港口區域中心的客戶提供服務。我了解此類診斷評估/評估可能由區域中心工作人員、由區域中心以外的私人保險或公共基金支付費用的社區專家、或由港口區域中心可以向其購買服務的國家批准的臨床醫生進行。

我了解，作為確定服務資格評估的一部分，港口區域中心的工作人員和/或港口區域中心選擇的臨床醫生可能會在家庭和社區環境中對個人進行觀察。此外，如有必要，我將被告知此類觀察的日期和時間。我同意在家庭和社區環境中對個人進行觀察。此外，如有必要，我將被告知此類觀察的日期和時間。我同意由港口區域中心指定的臨床醫生進行的港口區域中心工作人員的觀察。

我已閱讀並瞭解上述聲明並同意每一項。我了解，透過在下面輸入我的姓名，我認為這是我用於此授權和提交的電子簽名。