កិត្តិយស (នាមត្រកូល)
កាពីតូលរដ្ឋ
Sacramento, CA 95814
កាលបរិច្ឆេទ
Re: Developmental Disability Services
សូមគោរពសមាជិកព្រឹទ្ធសភា/សមាជិកសភា (នាមត្រកូល)៖
ឈ្មោះរបស់ខ្ញុំគឺ (បញ្ចូលឈ្មោះរបស់អ្នក) ។ បច្ចុប្បន្នខ្ញុំទទួលបានសេវាកម្មពីមជ្ឈមណ្ឌលតំបន់ Harbor (ឬខ្ញុំបញ្ជាក់ពីតួនាទី ឬទំនាក់ទំនងរបស់អ្នក)។
ពន្យល់ពីបញ្ហាដែលអ្នកព្រួយបារម្ភ ឬកំណត់អត្តសញ្ញាណវិក័យប័ត្រដែលអ្នកគាំទ្រ ឬប្រឆាំង។
ផ្តល់ឧទាហរណ៍ផ្ទាល់ខ្លួនអំពី៖ 1) របៀបដែលសេវាអភិវឌ្ឍន៍ដែលផ្តល់ដោយមជ្ឈមណ្ឌលក្នុងតំបន់ និងកម្មវិធីអ្នកផ្តល់សេវាបានគាំទ្រអ្នក ឬមនុស្សដែលអ្នកគាំទ្រ។ 2) របៀបដែលការកាត់ទៅកាន់មជ្ឈមណ្ឌលក្នុងតំបន់ និងកម្មវិធីផ្តល់សេវាបានប៉ះពាល់ដល់អ្នក ឬនរណាម្នាក់ដែលអ្នកគាំទ្រ។ ឬ 3) របៀបដែលវិក័យប័ត្រ ឬអ្វីដែលវាស្នើឱ្យផ្លាស់ប្តូរនឹងប៉ះពាល់ដល់អ្នក ឬគ្រួសាររបស់អ្នក។
ដោយក្តីស្មោះត្រង់,
ឈ្មោះរបស់អ្នក
អាស័យដ្ឋាន