Đăng ký dịch vụ

Tôi xin ủy quyền cho Harbor Regional Center thực hiện các đánh giá/đánh giá chẩn đoán y khoa, tâm lý, phát triển và bất kỳ đánh giá/đánh giá chẩn đoán nào khác cần thiết để xác định xem người được nêu tên trong đơn này có đủ điều kiện để được phục vụ với tư cách là khách hàng của Harbor Regional Center hay không. Tôi hiểu rằng các đánh giá/đánh giá chẩn đoán như vậy có thể được thực hiện bởi nhân viên của Regional Center hoặc bởi các chuyên gia trong cộng đồng được bảo hiểm tư nhân hoặc quỹ công cộng khác ngoài Regional Center chi trả hoặc bởi các bác sĩ lâm sàng được tiểu bang chấp thuận mà Harbor Regional Center có thể mua dịch vụ.

Tôi hiểu rằng như một phần của quá trình đánh giá để xác định đủ điều kiện nhận dịch vụ, một nhân viên của Harbor Regional Center và/hoặc một bác sĩ lâm sàng do Harbor Regional Center lựa chọn có thể tiến hành quan sát cá nhân tại nhà và trong cộng đồng. Ngoài ra, tôi sẽ được thông báo về ngày và giờ của các cuộc quan sát đó, nếu cần thiết. Tôi đồng ý quan sát cá nhân tại nhà và trong cộng đồng. Ngoài ra, tôi sẽ được thông báo về ngày và giờ của các cuộc quan sát đó, nếu cần thiết. Tôi đồng ý cho nhân viên của Harbor Regional Center quan sát một bác sĩ lâm sàng do Harbor Regional Center chỉ định.

Tôi đã đọc và hiểu các tuyên bố trên và đồng ý với từng mục. Tôi hiểu rằng bằng cách nhập tên của tôi bên dưới, tôi coi đây là chữ ký điện tử của tôi cho ủy quyền và việc gửi này.